1. DISTIMIA: COS’E’ E COME SI DISTINGUE DA ALTRI DISTUBI DEPRESSIVI

La distimia, oggi chiamata disturbo depressivo persistente (DDP) nel DSM-5, è un disturbo dell’umore caratterizzato da uno stato depressivo cronico e di lunga durata, generalmente per almeno due anni negli adulti (o un anno nei bambini e adolescenti). I sintomi sono meno gravi rispetto a un episodio di depressione maggiore, ma sono più duraturi e possono interferire significativamente con la qualità della vita.

Mentre la depressione maggiore induce in uno stato di malinconia o di tristezza estrema, per cui si perde interesse per qualunque cosa, nella distimia questa condizione si attenua, ma si cronicizza con acuzie acuzie depressive anche gravi.  Si susseguono periodi in cui il disturbo appare lieve e gestibile, anche grazie ai trattamenti, ma le minacce depressive serie sono sempre incombenti e le ricadute inevitabilmente si succedono (nei paragrafi 4, 5 e 6 ci soffermeremo su questioni di sintomatologia, complicanze e trattamento). Ora vorrei offrire alcune considerazioni cliniche che, pur tenendo conto della letteratura scientifica classica, intendono stimolare ad uno sguardo sulla distimia in termini psicosimbolici.  Possiamo considerare la distimia come una forma depressiva che viene posta in uno stato di conservazione ‘sotto sale’, che la cauterizza, ma che nello stesso tempo non le permette di sciogliersi, se non restando sospesa in una soluzione colloidale di salinità che sterilizza ogni fattore rivitalizzante, ma nel contempo preserva da fattori putrificanti (ci soffermeremo su queste metafore psicoalchemiche nei due seguenti paragrafi ). L’immagine è quella di una ‘salamoia depressiva’ nella quale la vita resta infusa e intrisa, assumendo un sapore insopportabile che non si riesce a dissalare o addalcire in nessun modo… è un sale pungente che tende sempre all’amaro, come un veleno mortale di cui si sente sempre il gusto e che prima o poi potrebbe agire inducendo ulteriori tormenti…

Diciamo intanto che nel suo specifico la distimia è un disturbo che non riguarda deficit intellettivi, l’uso di sostanze, o disfunzioni neurologiche accertabili. Spesso le persone colpite dalla distimia sono dotate di una delicata sensibilità, di normali se non superiori capacità intellettive e nutrono sentimenti di compassione e affetto per i propri cari e per chiunque abbia bisogno di aiuto. Hanno quindi una loro visione idealizzata su come dovrebbe potersi armonizzare il mondo, e quindi le creature umane, animali e vegetali che lo abitano. Ma questi tesori interiori, per cui sono fondamentalmente buoni, sono chiusi in un forziere dentro di loro al quale non possono accedere. La loro inquietudine infelice a volte li rende cattivi agli occhi degli altri, così che perdono amici e si inimicano anche i parenti. Ma questo è dovuto al fatto che possono arrabbiarsi moltissimo, quando non si sentono capiti nelle loro buone intenzioni. Quando cercano di ‘farcela’ non sono in grado di accogliere la benché minima critica, perché è come se stessero scalando una montagna ghiacciata, e qualunque piccolo scivolamento li fa precipitare. Qualsiasi incomprensione nello sato di fragilità distimico diventa caustica come sale su ferite aperte. Il dolore può essere sottaciuto e conservato entro una amara ‘soluzione salina collosa’ , oppure può dare luogo ad un bruciore psichico così forte da rendere insipienti, irragionevoli (ogni pretesa di ragione è troppo ‘salata’ da assimilare), e quindi accecare la sguardo fino al precipitare in una rabbia cieca.

Non bisogna confondere la distimia come un disturbo di personalità, per quanto possa sussistere in comorbilità con altri disturbi di varia natura. Il suo esordio può manifestarsi sin dall’infanzia e diventare pervicace a causa di traumi infantili, vissuti famigliari problematici, situazione sociale maladattiva o di povertà, o problemi di salute cronici, che hanno indotto l’idea di se stessi come insufficiente, deficitaria, sempre bisognosa di aiuto. Inoltre non bisogna confondere questi sbalzi umorali nel quadro del bipolarismo (in sintesi stati umorali euforici e disforici, acuti o blandi di tipo maniaco-depressivo). Nella distimia non sussistono momenti di esaltazione ipomaniacale, non ci si sente mai esaltati da progetti pindarici, idee di grandezza e successo irrealistiche, anzi il modo di considerare la vita è sempre dimesso, velato da una continua tristezza inquieta. Non c’è mai il goloso trasporto verso fantasie zuccherine, c’è solo l’impossibilità di liberarsi da un gusto della vita segnato da un’sale amaro’  che  a volte viene anche accettato, come fosse qualcosa a cui ci si deve rassegnare. Questo fa credere ad un’osservatore che una persona distimica sia soltanto di temperamento ‘triste’, o che si trovi in un periodo cupo, ma tutto sommato non così grave.  Del resto la persona distimica, nelle fasi di rassegnazione,  si percepisce a volte come ‘romanticamente infelice’ per natura… e cerca di gustare un po’ di vita come fosse dolcesalata, ma poi inizia a disidradarsi, a percepre un aumento della de-pressione (analogicamente a quanto avviene nella pressione arteriosa), come se il corpo e l’anima fossero condannati ad essere sempre incrostati di sale, senza che né gli altri, né la pioggia, né il sole possano dare un diluente sollievo. Accade allora che il sale-sapere di cui pure si dispone si impoverisce andandosi a cristallizzare e ad addensare come sale corrosivo, che costringe a galleggiare per sempre, nudi e inermi  nell’arsura di un ‘mar morto’ nel quale si tenta inutilmente di urlare per poi ritornare a rassegnarsi a tacere. Emergono dunque potenti spinte verso una regressus ad uterum, uno smanioso desiderio di rifugio nel materno, a costo di re-incorporarsi nella madre o incorporarsela, succhiandola psichicamente con avidità fino ad avizzirla. Si è in preda al bisogno disperato di un seno materno (della propria madre o di chiunque pare possa averlo) il cui dolcelatte pare l’unica possibilità di dissalare la propria angustiata depressione nel mar morto della vita… intanto il sale del sapere si indurisce e diventa sempre più marmoreo, mentre il ‘sale nero’ fa da veleno depressivo in costante circolazione psichica. 

2. DISIDRATAZIONE DELL’AUTOSTIMA

Vi sono poi però acuzie di penosa sofferenza le quali vanno ad infestare una profonda mancanza di autostima.  E’ come se l’autostima venisse corrosa e disidratata da un’atmosfera costantemente intrisa di sale, al punto di far disseccare ogni possibilità di valorizzazione di se stessi. Si viene essiccati nel terrore di non poter valere niente e di diventare una specie di miserabile, di accattone della vita, sempre bisognoso di aiuto. Questa disidratazione dell’autostima è un fattore centrale della distimia.  Una considerazione veramente bassa di se stessi e del proprio valore rende impossibile poter impiegare in se stessi i semi che pure la vita offre. Il proprio terreno vitale è come cosparso dal sale, nulla puà essere piantato e crescere.  Ci si pensa come incapaci di essere, come impossibilitati alla serenità, soggiogati da un destino che ha condannato la propria vita, seppure senza colpa, alla perenne infelicità e all’impossibilità di farcela ad essere autonomi, a crescere, a realizzare un qualche proprio desiderio in ogni ambito: studio, lavoro, amore, relazioni di amicizia, creatività, ecc. La distimia è un dispiacere cronico e patologico dovuto ad una pervicace credenza di essere impotenti e destinati quindi ad una perenne nientificazione verso uno zero assoluto. Il disperato bisogno di aiuto induce stati regressivi che possono apparire psicotici, ma sono semmai psicoticheggianti; a volte si tratta anche disperate ‘sceneggiature consapevoli’, messe in atto nel tentativo di far capire agli altri la propria intima angosciata condizione di infelicità perenne. Il bisogno di aiuto che viene manifestato negli accessi della distimia è come la sete disperata di chi ha dovuto ingoiare troppe lacrime di sale, che si sono cristallizzate nell’autostima per poi disidradarla.   Le consolazioni ricevute, le considerazioni circa l’oggettività delle tante possibilità di riequilibrarsi non sortiscono effetti duraturi, ma in certi momenti nello sguardo di chi soffre di diostimia si percepisce una luce che può riportarli ad un risveglio. Su questa luce si deve lavorare psicoterapicamente in senso simbolico ed espressivo.

3. VIVERE NEL MAR MORTO: CORROSI DAL SALE!!

Il sale alchemico era la sostanza che univa lo zolfo e il mercurio, in estrema sintesi lo spirito e l’anima. Percioò il sale era il corpo vivente ed emozionale, segnato da esperienze, sentimenti, pulsioni , sensazioni, nonché da traumi e ferite…. Si tratta di evocare considerazioni clinico-metaforiche per una comprensione della distimia secondo la Psicologia alchemica di Jung e di Hillman.  La sofferenza inflitta da uno stato distimico duraturo,  potrebbe spiegarsi come una fissazione in una collosa soluzione di ‘sale’: una sorta di amara salamoia che sta incollata addosso  e uccide la voglia di vivere, preservando però dalla corruzione… come se le proprie ferite psichiche e le proprie parti tenere, fossero sempre cosparse di sale: i germi della follia sono disinfettati, ma con ciò si continua a galleggiare nelle addensate e caustiche acque di un ‘mar morto’.

Sono molteplice le narrazioni e le simboliche circa la vitalità del sale, in quanto sapere (sale in ‘zucca’ o ‘cum grano salis‘)), propiziazione apotropaica (gettare il sale dietro la schiena, ad es.) e in generale a ciò che dà sapore alla vita. I nostri umori sono salati, il sangue, le urine, le lacrime, come fossero intrisi di una sapienza esperienziale ed emozionale che pone il corpo vivente in una congiunzione terra-cielo, materia-spirito… così che nell’alchimia di Paracelso il sale era più che mai essenziale per il raggiungimento di una condizione aurea di armonia tra micro e macrocosmo.  Anche nelle religioni il sale è simbolo di congiunzione tra vita terrena e spirito. Nell’antico testamento il sale ha un valore purificatore (cfr. Es 30, 35) ed è simbolo di fedeltà (cfr. Nm 18-19) e di alleanza (Num 18,19; cfr. 2 Cr 13,5). Con il sale si frizionavano i neonati per purificarli e rafforzarli (Ez 16,4). In questo senso Cristo ci invitati ad essere portatori sale per purificare, nutrire, condividere… ma si tratta di un ‘sale’ che deve essere dosato al fine di potersi sciogliersi in giusta misura nelle acque della vita, senza mortificherarle e renderle sterili.

Nella distimia le ferite e i traumi della vita diventano ‘miniere di sale’ (come spiega Hillman, nel suo testo  La sofferenza del sale) nelle quali si abita, laghi di viscido sale amaro che rende la vita inbevibile… terre sul quale è cosparso sale, così che non possa più crescere niente (come si usava fare dopo le guerre di rapina). Si tratta di una sofferenza bruciante e disseccante alla quale per alcuni periodi ci si abitua, come per una cauterizzazione, ma che poi da seguito a piaghe insanabili, ancora cosparse di sale. Queste immagini terribili psicoalchemiche devono impressionarci al fine di trovare l’antidoto corrispondente. In termini simbolici il sale è considerabile come un cristallo di luce, o come una cristallizzazione della luce spirituale. Nel Vangelo di Matteo, Gesù dice ai suoi discepoli di essere “sale della terra e luce del mondo” (Mt 5,13-16).  Questo cristallo di luce, che in quanto tale deriva dal fuoco, si deve sciogliere nelle acque purificanti della rinascita e ritrovare ‘aria’, nuovo respiro celeste . Si tratta di aimbolismi archetipici portanti delle psicoterapie immaginali, la cui cui ispirazione alchemica era stata individuata da Jung. Un trattamento psicoterapico della distimia mira a suscitare insight e consapevolezza simbolica e immaginale sul proprio stato d’animo avvilito da eccessi e lacune di sale (il sale sapere che si indurisce in pietre inutilizzabili).  Nell’esame dei sogni, dei ricordi, delle fantasie, dei comportamenti e degli stati affettivi ed emotivi una interpretazione sulle ‘distimie sotto sale alchemico’ può determinare percorsi e alleanze terapeutiche significative. Qui non posso soffermarmi di più circa questi fattori chiave di una psicoterapia junghiana applicabili alla distimia, ma confido che questi pochi cenni possano risultare ispirativi per chi ne soffre ed essere più a fondo rielaborati da esperti in altre sedi.

4. SINTOMATOLOGIA E  COMORBILITA’

Sintomi principali della distimia nei termini del DSM 5

• Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni
• Bassa autostima e sentimenti di inutilità
• Perdita di interesse o piacere nelle attività quotidiane
• Difficoltà di concentrazione e indecisione
• Affaticamento e mancanza di energia
• Disturbi del sonno (insonnia o ipersonnia)
• Cambiamenti nell’appetito (scarso appetito o iperalimentazione)
• Sensazione di disperazione

La distimia è spesso associata ad altri disturbi psicologici e fisici, rendendo il quadro clinico più complesso. Le principali comorbilità includono:

Comorbilità (in concomitanza con altri disturbi)

1. Disturbi dell’umore e d’ansia –

• Depressione maggiore: molti pazienti con distimia sviluppano episodi depressivi più intensi (depressione doppia).
• Disturbo d’ansia generalizzato (GAD): preoccupazione eccessiva e persistente su diversi aspetti della vita.
• Disturbo di panico: attacchi di panico improvvisi e ricorrenti.
• Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC): pensieri intrusivi e rituali compulsivi.

2. Disturbi di personalità

• Disturbo evitante di personalità: paura del rifiuto e bassa autostima.
• Disturbo borderline di personalità: instabilità emotiva e relazioni interpersonali difficili.

3. Disturbi correlati all’uso di sostanze

• Elevato rischio di abuso di alcol e droghe per gestire i sintomi depressivi.

4. Disturbi alimentari

• Anoressia nervosa e bulimia possono coesistere con la distimia, soprattutto nelle donne.

Complicazioni

Se non trattata, la distimia può portare a conseguenze serie, tra cui:

• Isolamento sociale e difficoltà relazionali
• Scarso rendimento lavorativo o scolastico
• Rischio aumentato di suicidio, soprattutto nei casi di distimia con depressione maggiore
• Malattie croniche: lo stress prolungato può aumentare il rischio di malattie cardiovascolari, diabete e disfunzioni immunitarie

5. DISTIMIA RESISTENTE … ANCHE PER ANNI E ANNI!

Va considerata con particolare attenzione la  distimia resistente (o disturbo depressivo persistente resistente). Questa si riferisce ai casi in cui i sintomi depressivi persistono nonostante un trattamento adeguato con farmaci antidepressivi e/o psicoterapia per almeno 12 settimane, ma che possono poi protrarsi per anni, tra alti e bassi, ma senza sostanziali miglioramenti nonostante i trattamenti.  A volte le sintomatologie sono talmente serie da richiedere interventi emergenziali come il ricovero e quindi con trattamenti psicofarmacologici massicci, i quali non sono certamente esenti da effetti collaterali.

A mio modo di vedere sarebbe bene che queste ‘emergenzialità’ potessero essere affrontate diversamente, vale a dire con supporto umano, famigliare e psicoterapico specialistico, seppure con l’ausilio di farmaci, ma solo al bisogno e comunque non particolarmente ‘invasanti’. Il sospetto che attraverso la mia attività clinica mi ha attraversato è che certe ‘distimie resistenti’ potrebbero essere state rese tali anche per via iatrogena, cioè per trattamenti psicofarmacologici che, non essendo stati seguiti in modo rigoroso, si sono protratti nel tempo – quindi oltre l’emergenzialità, senza progetto deprescrittivo e senza una psicoterapia integrata. D’altra parte le acuzie della distimia possono dare luogo a buffet di tipo psicotico, e a sintomi assai variegati, il cui trattamento psicofarmacologico generano inevitabilmente interazioni tra farmaci, con effetti collaterali a lungo e a breve termini che non sono sempre monitorabili.  Raccomando però ad intendere il senso queste considerazioni sintetiche e divulgative, come l’esortazione a farsi seguire da specialisti della psicofarmacologia – sebbene a mio avviso ciò dovrebbe avvenire in parallelo con la cura psicoterapica.

6. GUARIRE SI PUO’! – TRATTAMENTI PSICOTERAPICI E PSICOFARMACOLOGI INTEGRATI (indicati e seguiti dallo specialista)

Il trattamento della distimia (disturbo depressivo persistente, DDP) prevede un approccio integrato, che combina psicoterapia e farmacoterapia, adattato alla gravità dei sintomi, alle comorbilità e alla risposta individuale.

• E’  molto importante il sostegno al cambiamento nello stile di vita e a una educazione psicologica del paziente nell’adozione di strategie di coping: Consapevolezza e gestione cognitiva o psicocorporea  dei disturbi nelle fasi acute.
• Dieta e integrazione  – Ritmo sonno-veglia –  La terapia della luce può essere utile nei pazienti con distimia e stagionalità.
• Di grande aiuto possono essere tecniche di ‘lavoro su se stessi’  attraverso pratiche di armonizzazione psicocorporea e creativa di varia natura (arteterapia).
• Psicoterapie immaginali mirate alla comprensione del proprio stato d’animo per mezzo di metafore terapeutiche, simboli che, narrazioni mitiche e leggendarie, con lo scopo di suscitare interpretazioni cognitive e reazioni affettive efficaci per il contenimento e la remissione della distimia e dei sintomi ad essa correlati.

Attraverso una lunga esperienza ho potuto verificare come un percorso psicoterapico ad orientamento junghiano e arteterapeutico, possa essere offrire importanti strumenti diagnostico-terapeutici nella distimia e nei disturbi depressivi in generale.

Pier Pietro Brunelli – Psicologo- Psicoterapeuta